Двуполостной (билокулярный) желудок представляет собой деформацию, которая образовалась вследствие рубцового сморщивания медиогастральвой язвы; сопутствующим фактором является циркулярный спазм, который часто вторично стабилизирует воспалительную инфильтрацию. Это более редко встречающееся осложнение, преимущественно у женщин. Диагносцируется рентгенологически. При дифференциальном диагнозе следует считаться, главным образом, с карциномой и с каскадным желудком, и обычно он не представляет затруднений. Лечение хирургическое.
ПРОГНОЗ ЯЗВЫ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Уже было сказано о том, что вероятность ликвидации неприятных ощущений при обострении неосложненной язвы высока и при тщательном лечении составляет около 95 %. Вероятность дефинитивного излечения менее известна и по данным различных статистик различна. Мы произвели контроль 104 случаев язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через 5-15 лет после больничного лечения и обнаружили хорошее состояние без рецидива (более 5 лет) только у 18% больных. Факторы, определяющие прогнозу отдельного больного. Вероятность дефинитивного излечения снижается при следующих обстоятельствах:
1. чем больше было обострении (после пятилетней длительности заболевания с обострениями излечение мало вероятно),
Read the rest of this entry »
Это осложнение встречается в 10-20% случаев язв, большей частью бульбарных и пилорических; наиболее частой причиной является язва на задней стенке луковицы. Примерно в 1/3 всех случаев предшествует язвенный анамнез. У остальной четверти больных неприятные ощущения, вызываемые стенозом, бывают первыми симптомами заболевания; у половины из них сужение обусловлено клинически латентной язвой, у остальных - препилорической карциномой или другой более редкой причиной, например, ущемлением полипа в привратнике, аннулярпой поджелудочной железой и т. д. Необходимо различать органическое (т. е. при рублевой язве) сужение и функциональное, обусловленное спазмом и отеком. Функциональный стеноз часто присоединяется к органическому.
Признаки. Если предшествует язвенный анамнез, то первым признаком стеноза бывает изменение неприятных ощущений: поздняя боль сменяется ощущением давления и полноты, появляющимся сразу же после еды, хороший аппетит сменяется потерей аппетита, появляется ранее не наблюдавшаяся тошнота п особенно рвота. Рвота является типичным признаком нарушения опорожнения желудка; она наступает, главным образом, вечером и имеет типичные признаки застоя, т. е. содержимое обильное с остатками переваренной пищи, принятой в течение последних 24-48 часов. Причиной этого особого синдрома является потеря ионов хлоридов при рвоте желудочным соком, что можно доказать в эксперименте на животных, при котором весь желудочный сок выводится из организма. В норме хлориды, освободившиеся из соляной кислоты, реабсорбируются в тонком ки-шечка.» .1 соединяются с натрием, образуя хлористый натрий. Если они теряются при рвоте, то избыток ионов натрия соединяется с углекислотой и повышает щелочный резерв. Так возникает алкалоз, последствием которого является снижение уровня ионизированного кальция, ведущее к спазмофилии и к тетании. Недостаточное поступление жидкости и потеря жидкости с рвотой обусловливает д е-гидратацию. Дегидратация является фактором, обусловливающим недостаточность почек, что проявляется задержкой азота и картиной так наз. экстраренальной уремии. Read the rest of this entry »
Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект. Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты. В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. Доказанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хирургическому лечению.
Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и прикрытую перфорацию. Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше. Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Read the rest of this entry »
Показания к операции отличаются в зависимости от того, идет ли речь о язве желудка, двенадцатиперстной кишки или о язве другой локализации, а также от того, какую операцию выбирает и может произвести хирург. По Нидерле показания делят на неотложные и подходящие:
А. Язва желудка 1. Неотложными показаниями являются тяжелые осложнения: перфорация, двуполостной желудок, некоторые случаи большого кровотечения и, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, также подозрение на малигнизацию; это следующие ситуации: а) если язва имеет рентгенологические или гастроскопические признаки злокачественности, б) если она сопровождается гистаминовой ахлоргидрией или если кислотность постепенно уменьшается, в) если язва локализуется на большой кривизне (но и здесь язва может быть доброкачественной), г) если язва при тщательном лечении не заживает или отчетливо не уменьшается. Трудно установить точный срок, каждый случай следует разбирать индивидуально. Если имеется возможность произвести подробное рентгенологическое и биохимическое исследование (реакция Брдички) и если язва имеет типичные черты доброкачественности, то нет необходимости спешить с операцией. Если же нет полной уверенности в доброкачественном характере язвы или нет возможности произвести подробное и надежное исследование, то лучше срок сократить до 4 недель. Read the rest of this entry »
ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
Если известна причина язвы и если она может быть устранена, то главной целью лечебных мероприятий будет ликвидация ее. Это можно осуществить, главным образом, при язвах, вызванных медикаментами или абнормальной анатомической ситуацией. В остальном и здесь сохраняет свое значение правило, что язва лучше заживает при угнетении желудочной кислотности.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обыкновенное устранение язвы путем эксцизии оказывается недостаточным, так как после такой операции язва, как правило, рецидивирует. Целью хирургического лечения является устранение условий для развития и существования язвы; поэтому прежде всего производят угнетение секреции соляной кислоты. Желудочную секрецию можно уменьшить следующими операциями:
1. удалением кислотообразующей области (т. е. всего желудка кроме антрума),
2. угнетением гуморальной стимуляции (антрэктомия) или нервной (ваго-томия).
На практике применяют в основном следующие методы:
1. Резекция I типа (Пеан-Ридигье, анастомоз культи с двенадцатиперстной кишкой), или резекция II типа (анастомоз культи с тощей кишкой). Эти операции, с одной стороны, отчасти уменьшают секреторную поверхность, с другой стороны, вследствие устранения антрума прерывают гуморальную стимуляцию. Read the rest of this entry »
У язв желудка отличие заключается в том, что больше внимания обращено к самой язве из опасения, что может иметь место малигнизация язвы. Неуверенность в доброкачественности язвы обусловливает то, что некоторые авторы занимают довольно радикальную позицию - рекомендуют оперировать каждую язву желудка или сразу же после обнаружения ее, или при отсутствии заживления ее в короткий срок. И хотя такую радикальную тактику не удается всегда применить на практике, сторонники ее (у нас Плапак) способствовали проведению границы между отношением к язве желудка и к’язве двенадцатиперстной кишки, а также более своевременному лечению язвенных карцином. Естественно, вначале используют все средства для отличия доброкачественной язвы от злокачественной - главным образом, рентгенологическое исследование, исследование желудочного сока, гастроскопию. Если злокачественный характер язвы не обнаруживатеся, то больного подвергают лечебной пробе. При самом лечении необходим индивидуальный подход: у молодых лиц, у которых обстоятельства возникновения и течения напоминают язвенную болезнь, можно поступать по такому же плану, как при язве двенадцатиперстной кишки. Но следует избегать более последовательно назначения антихолинэргических препаратов, так как вызываемое ими замедление опорожнения желудка считают поддерживающим фактором при развитии и незаживлении язвы. Сравнительно большее внимание уделяют сопротивляемости слизистой, и хотя в этом отношении не имеют возможности опереться на что-либо конкретное, пытаются повысить ее при помощи различных общеукрепляющих препаратов, витаминов, железа, печеночного экстракта, анаболических гормонов, лечения анемии, белковой недостаточности, гормональных расстройств и т. п. Это вспомогательное лечение имеет особое значение при лечении старческих язв и язв, развившихся при пониженном питании и при заболеваниях, сопровождающихся кахексией. Кроме полноценного белкового питания здесь будут еще особенно уместны анаболические препараты.
Лечебное наблюдение необходимо продолжать и в промежуточном периоде, когда больной чувствует себя здоровым. Необходимо предупредить больного о том, что течение язвенной болезни сопровождается периодическими обостре-ниями, и указать на критические месяцы (март, сентябрь). Правила регулярного образа жизни для больного. 1. Необходимо постоянно соблюдать регулярный частый прием пищи (не допускать появления болезненного чувства голода). 2. Избегать вредных продуктов, т. е. пережаренных жиров, острых пряностей и экстрактивных веществ. 3. Есть медленно, в спокойной обстановке; перед едой и после еды кемного отдохнуть и освободиться от психического напряжения; при спешке лучше съесть немного, а главную еду отложить на более позднее время. 4. Не пить натурального кофе (самое большее несколько глотков после главной еды) и концонтированный алкоголь (можно разрешить пиво или вино, разбавленное водой, к обеду). 5. Оставить полностью курение. 6. Спать достаточное количество часов, избегать психического напряжения и переутомления. 7. Соблюдать соответственный отдых или активный отдых - лечебная физкультура, спорт - отпуск, курортное лечение. 8. Соблюдать более строгую диету и образ жизни в случае появления неприятных ощущений и всегда в критическом периоде. Правила для врача. 1. Каждого больного с язвенной болезнью необходимо диспансеризировать и регулярно контролировать (но не рентгенологически). 2. Тщательно лечить сопутствующие заболевания, санировать источники очаговой инфекции. 3. Обращать внимание на общее состояние больного и лечить все выявленные отклонения, например, анемию, витаминную недостаточность, астению и аллергию и т. п. Не следует назначать инсулин, который раздражает блуждающие нервы; при наклонности к кровотечению необходимо соблюдать осторожность с препаратами, обладающими сосудорасширяющим действием (гиста-мин, фолликулин, никотиновая кислота); противопоказаны лекарственные препараты с ульцерогенным действием (кортикоады, бутилпирин) и. вызывающие кровотечение из слизистой (салицил). Как предотвратить дальнейшие обострения язвенной болезни или содействовать полному излечению? Read the rest of this entry »
При лечении язвенной болозни важнее сосредоточить внимание на общем нарушении, чем на местном проявлении заболевания. Но такое «этиологическое лечение» более сложно, чем лечение только язвы и не всегда его можно осуществить. Следовательно, необходимо различать несколько типов лечения с учетом индивидуальной ситуации больного:
1. Больничное лечение. Если может быть осуществлена госпитализация в благоприятных условиях, то лечение в больнице является методом выбора. Главным лечебным фактором здесь является смена окружающей обстановки, регулярный образ жизни с частым приемом пищи, запрещение курения, алкоголя и черного кофе, понижение физической и психической активности целенаправленная или скрытая психотерапия. Из медикаментов днем обычно применяют только лекарства, угнетающие нервную деятельность, например, мепробамат или бромадрил по 4-6 таблеток в день, на ночь сверх того еще достаточную дозу антихолинэргических препаратов. Больным, которые предпочитают инъекционное лечение, можно вводить кроме того и некоторые из препаратов, применяемых для инъекционного лечения. Если боли бывают значительными или не проходят в течение 2-3 дней, то кроме того назначают антихолиыэргический препарат в достаточной дозировке вплоть до субъективного облегчения в течение 7-10 дней. Если и эти мероприятия оказываются неэффективными, то можно применить внутрижелудочную инфузию молока с питьевой содой (ежедневно 2 л молока + 10 г питьевой соды).
Read the rest of this entry »
1. Для нормализации нервного равновесия самым главным является снятие психического напряжения. Следовательно, больной должен быть освобождеен от всех обязанностей и должен соблюдать относительный покой дома или в больнице. Хотя в сущности физические движения разрешены, но при одновременном седативном лечении больной бывает настолько угнетен, что сам ищет покоя и по крайней мере часть дня проводит на койке. Лечение больного, продолжающего работать, бывает менее успешным также и потому, что нельзя применять лекарства в достаточных дозах. Освобождение от работы дается на период заживления язвы, т. е. на 30-60 дней, при первом обострении более длительно (8 недель), нри последующих обострениях после многолетнего течения, по крайней мере на 3 недели. Па этих сроках следует настаивать, несмотря на то, что при тщательном лечении неприятные ощущения обычно исчезают в течение нескольких дней; уменьшение их проявлений не означает, что обострение закончилось и преждевременное прекращение лечения способствует тому, что язва не излечивается и становится хронической.
2. Больному необходимо разъяснить вопрос зависимости желудка от нервной системы, рассказать о значении психического покоя, о правильном образе жизни и о влиянии раздражающих факторов.
Read the rest of this entry »
При отсутствии типичного анамнеза распознавание язвы может быть затруднительным и будет опираться, главным образом, на рентгенологическое исследование или на гастроскопическое. Атипичность может заключаться в следующих фактах:
1. Боль атинично локализована (например, в левом подреберье, на грудной клетке, возле пупка и т. п.); не следует ошибаться в этом, так как локализация - как было сказано - не менее характерный признак, чем ритм и периодичность.
2. Боль вообще отсутствует, больной описывает свои неприятные ощущение как при диспепсии (давление, жжение, метеоризм, запор и т. п.). Здесь может помочь опять в основном приступообразная, сезонная периодичность этиэ неприятных ощущений.
3. Течение язвенной болезни не является периодическим, а приступообразным; проявляется периодическими приступами рвоты, сопровождающимися болями в животе, или же боли отсутствуют. Эта клиническая картина напоминает табетические кризы и в литературе обозначается как «псевдотабетический синдром».
4. Субъективные неприятные ощущения минимальны или отсутствуют; язва проявляется, например, кровотечением (постбульбарные язвы) или прогрессирующим похуданием (старческие язвы желудка).
Read the rest of this entry »