ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Повсеместно считают, что для развития рака желудка имеют значение факторы предрасполагающие и факторы разрешающие. Предрасполагающими факторами являются так наз. преканцерозы, к которым относятся: некоторые доброкачественные опухоли, язва желудка и хронический гастрит. Разрешающими факторами являются канцеро­гены.

ПРЕКАНЦЕРОЗЫ

Из доброкачественных опухолей наиболее важным преканперозом является аденома; во-первых, потому, что она встречается чаще других, во-вторых, потому, что скорее других подвергается перерождению. Из других доброкачественных опухолей потенциальную злокачественность проявляют и ш ванном ы и лейомиомы, в то время как фибромы и липомы относятся к безусловно доброкачественным. Знание потенциальной злокачественности имеет практическое значение для ответа на вопрос, должен ли быть полип оперативно удален и насколько это вмешательство должно быть радикальным. При недостатке более подходящих критериев-руководствуемся здесь желу­дочной кислотностью. О потенциальной злокачественности думают тогда, когда полип сопровождается г и ста ми новой ахлоргидриеи; в этом случае необходимо рекомендовать более радикальное вмешатель­ство, т. е. резекцию желудка, если локализация полипа позволяет ее. Следующей поддержкой радикального метода лечения является предоперационное биопти-ческсе обнаружение атрофического гастрита. Также и гисто­логическое исследование во время операции удаленного полипа помогает опре­делить вид операции: при потенциально злокачественных опухолях уместна резекция и окружающих участков желудка, в то время как при вадежно добро­качественных опухолях достаточно произвести эксцизию. Read the rest of this entry »

Рак желудка является одной из самых опасных форм злокачественных опухолей. Во многих странах желудок является наиболее частым местом лока­лизации рака у мужчин (в некоторых странах уступает место раку легких), а в большинстве стран занимает второе место по локализации рака у женщин (после рака женских половых органов). Считают, что он составляет 4-5 Уо всех причин смерти. Преимущественно он является уделом старшего возраста, большинство случаев наблюдается в 6 десятилетии, но встречается и в среднем и в молодом возрасте. Злокачественность его объясняет тот факт, что примерно одна треть больных обращается к врачу впервые уже в прогрессирующей иноперабильной стадии. Лишь приблизительно одну четвертую часть больных можно радикально оперировать и 2-5 /о из общего числа больных живут больше 5 лет после установления диагноза.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Злокачественные опухоли желудка большей частью представляют собой карциномы, саркомы составляют около 1-2 Ус. Классификация карцином желудка имеет значение для диагноза и прогноза. Поэтому был предложен ряд способов деления по макроскопическому или по микроскопи­ческому виду. Read the rest of this entry »

1. Больного не предупредили о том, какой образ жизни он должен соблю­дать после операции, и преждевременное возвращение к нормальному питанию и к обычной нагрузке приводит к хронической послеоперационной диспепсии.

2. Послеоперационные неприятные ощущения приписывают «гастриту» преж­де, чем произведут более подробное выяснение причины.

3. Шовные полипы, являющиеся обычным явлением в культе, расценивают при рентгенологическом исследовании как «гипертрофический гастрит») или щель между ннмп рассматривает как язвенную нишу.

4. Врач при послеоперационной диспепсии не решается назначить соляную кислоту, которая является каузальным лекарством в некоторых случаях.

5. Слишком легко днагпосцируют язву тощей кишки по неопределенным неправильностям на рентгеновском снимке.

6. Правильно не распознают иостнрандиальный синдром и не лечат его под­ходящей диотой (запрещение молока и сладких блюд).

7. Больной с неактивной формой туберкулеза легких не предупреждается о необходимости контроля легких после резекции желудка.

ОБЗОР

Расстройства после операций по поводу яз­венной болезни

Частота: 10-20%. Типы:

I. расстройства, имевшие место до операции, сохраняются: ошибки в диагнозе;

II. новые расстройства:

1. пострезекционная диспепсия: слишком ранняя пищевая или физическая нагрузка, потеря секреции соляной кислоты, синдром «малого желудка»,

2. постпрандиальные синдромы: ранний (демпинг), синдром приводящей петли (застой или рефлюкс), постпрандиальньш понос, поздний синдром (гипогликемический);

3. послеоперационная язва: маргинальная, язва тощей кишки.

4. синдромы недостаточности (агастрия): малокровие, исхудание, синдром мультинедостаточности, туберкулез легких.

Хотя желудок в сущности не является органом необходимым для жизни, но после его удаления или после удаления большей его части через определенное время развивается совокупность симптомов, называемых а г а с -тричесьим синдромом. В отличие от ахилического синдрома, который вызывается лишь угнетением кислой секреции и проявляется кишечными расстройствами, в развитии агастрии принимает участие и потеря других функций желудка, в особенности утрата функции желудка как резер­вуара, вытекающее отсюда расстройство всасывания питательных веществ и стимуляторов и прекращение выделения фактора, стимулирующего крове­творение.

МАЛОКРОВИЕ

Субтотальная рсзекпия удаляет из организма практически всю ту часть желудка, где образуется фактор Кастла. Поэтому малокровие, развивающееся после операции, носит не макроцитарный, мегалобластический характер, а ско­рее микроцитарный и напоминает эссенциальную гипохрсмную анемию. При­чиной является нарушение всасывания железа, обусловленное .невидимому, быстрым прохождением содержимого по кишечнику и поддерживаемое ахлор-гидрией. Мегалобластическая анемия встречается редко, очевидно потому, что в организме имеется запас внутреннего фактора на ряд лет и он, возможно, содержится и в слюне и в кишечном соке. Еще более редким является неироанемический синдром. Пострезекпиониые анемии лечат применением железа и соляной кислоты, особенно эффективным является внутривенное введение препаратов железа. Как правило, добавляют еще и витамин Вдд. Гипохромньге анемии бывают более выраженными у женщин, чем у мужчин, что, вероятно, связано с наклонностью их к сидеропении вообще, невидимому в связи с потерями железа при менструации. Поэтому некоторые авторы рекомендуют более сдержанно относиться к показаниям для резекции желудка у молодых женщин.

Read the rest of this entry »

Чаще всего после операции язва образуется в отводящей еюнальной петле, обычно на расстоянии 2-3 см под стомой, в том месте, куда перемещается кислое содержимое желудка (ulcus jejunale). Обычно она развивается в первые три года после операции и является самым серьезным послеоперационным осложнением. Реже язва находится в просвете желудка, на слизистой тощей кишки, втянутой в желудок (ulcus marginale). Этиологические факторы такие же, как и у язвенной болезни; эта язва чаще развивается у больных, не соблюдающих полностью правил гигиенического образа жизни, нерегулярно питающихся, курящих и употребляющих алкоголь, повышенной психической нагрузкой. Но в отличие от язвенной болезни осо­бенно значительное место в патогенезе занимает пептическое действие соляной кислоты: возникает только у лиц с сохраненной, хотя бы в ограниченной сте­пени, секрецией. В этом отношении ее точной моделью является опыт Манна-Вильямсона на собаке, тощая кишка которой подвержена действию ненейтра­лизованного желудочного сока. По-видимому, вследствие аналогичной при­чины она не образуется после операции по поводу карциномы. Послеоперацион­ная язва развивается после операций разных типов, чаще всего после простого гастроэнтероанастомоза (2-40% по различным статистическим сводкам), чаще после резекции I типа (даже 15% в зависимости от величины резекции), чем II типа (1-3%). В связи с возникновением язвы большинство хирургов оставило гастро-энтероанастомоз как обычную операцию при язвенной болезни, и отдает предпочтение резекции II типа перед резекцией I типа. Симптомы. Боль локализуется около пупка; может быть, но не обязательно, связана с едой, может иметь постуральный характер (различное положение ее усиливает или уменьшает). Довольно часто бывает тошнота и рвота. Типичным является потеря веса при хорошем аппетите. Часты осложнения, особенно кровотечение и пенетрация, перфорация, свищ еюно-колический. Большое крово­течение (как правило - мелена) сопутствует приблизительно половине после­операционных язв; скрытое кровотечение является постоянными часто вызывает значительную анемию. Диагноз. При пальпации почти всегда определяется болезненность около пупка, часто болезненная резистентность, обусловленная воспаленной опухолью. Read the rest of this entry »

Уже ранее был описан понос, который может существовать в рам­ках послеоперационной ахлоргидрии. Но синдром постпрандиальиого поноса отличается тем, что при нем происходит внезапная, стремительная дефекация, появляющаяся регулярно через определенное время после еды. Некоторые авторы объясняют его стремительными пассажами по кишечнику и включают его в рамки демпинга, что является неправильным, так как речь идет не о вазо­моторном синдроме; другие авторы относят его к синдрому приводящей петли, так как полагают, что накопившееся содержимое ее в этом случае опорожнится вместо культи желудка в отводящую петлю.

ПОЗДНИЙ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

До известной степени он подобен раннему синдрому с тем отличием, что появляется через 2-3 часа после еды. Причиной его является гипо­гликемия, как следствие быстрой мобилизации инсулина после быстрого опорожнения культи и всасывания сахара. Следовательно, симптомы его-тождественны с гипогликемией после инсулина.

Read the rest of this entry »

В то время как демпинг-синдром касается отводящей петли и, следо­вательно, может существовать при любом типе резекции желудка, синдромы приводящей петли связаны с операцией с наложением гастро-еюнального анастомаза: 1. Синдром застоя в приводящей петле образуется в связи с тем, что в ней после приема пищи накапливается желчь и панкреатичес­кий сок; когда этот застой достигнет определенной степени, это содержимое проникает в культю, из которой между тем пища переместилась в отводящую петлю, а оттуда регургитируется или выбрасывается с рвотой. Клинические признаки различные, но имеется одно общее свойство: регурги-тация или рвота дуоденальным содержимым, большей частью с желчью, через определенное время после еды. Чаще всего через 15-45 минут после еды по­является ощущение давления и тошноты и в рот поступает горький сок с желчью; иногда давление возрастает и заканчивается рвотой желчью через 1-3 часа после еды, в случае необходимости и ночью; количество рвотных масс может быть значительным (0,5-1 л), большей частью не содержат остатков пищи. В отличие от демпинга горизонтальное положение скорее вызывает ухудшение состояния. Описывают также анемию вследствие недостаточности витамина В^ в качестве следствия застоя в приводящей «слепой петле».⁹ Причина плохого опорожнения приводящей потли не всегда ясна; кроме очевидных анатомических нарушений, например, слишком длинная петля, скручивание ее, ущемление и т. п., предполагают и функциональные причины: дискинезию двенадцатиперстной кишки, существующую ужо перед операцией и ухудшающуюся после вмешательства. В действительности этот синдром, в основном в виде намеков, очень часто наблюдается после операции, по в боль­шинстве случаев быстро спонтанно исчезает. 2. От синдрома приводящей петли необходимо отличать синдром рефлюкса в приводящую петлю. Оп обусловлен тем, что пища в значительном количестве поступает в приводящую петлю и растягивает ее. Так появляются ощущения давления и тошноты, которые заканчиваются рвотой пищевыми массами с желчью. Этот синдром встречается реже, преимущественно только при неправильно наложенном анастомозе, т. о. слева направо.

Read the rest of this entry »

В отличие от предыдущей группы для этих пострезекционных состояний типичными являются расстройства, появляющиеся через определенное время после приема пищи. Можно различать несколько видов этих синдромов:

РАННИЙ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Этот, так наз. демпинг-синдром является наиболее часто встречающимся синдромом после резекции желудка вообще: вскоре после еды, а иногда даже во время еды, появляется тошнота, ощущение слабости, прилив крови, потл вость, сердцебиение. Неблагоприятное влияние па появление и интенсивное этих симптомов оказывают молочные и сладкие блюда, большие порции и особенно жидкости и каши. Благоприятно действует лежачее положени медленный прием пищи и тщательное пережевывание, предпочтительное употре’ ление сухих, плотных блюд перед жидкостями, белковое питание. Патогенез этого синдрома до настоящего времени точно не объяснен. Вначале думали о гипогликемии, но позднее это объяснение оставили лишь для поздно  постпрандиального синдрома (см. ниже). Другое ошибочное объяснение придает значен! сидеролении, которая невидимому является только одним из сопутствующих яблони! Поргес (Forge) полагает, что здесь речь идет о иовышенной рефлекторной раздражимост тощей кишки вследствие еюнита («еюнальный синдром»), но является вопросом, сохрани ли свое значение это объяснение в свете новых биоптических данных. Read the rest of this entry »

Большинство статистических данных сходится в том, что 10-20% боль­ных, оперированных по поводу язеы, страдают расстройствами, принуждающими их к о пред елейным ограничениям и требукппми лечения. Эти патологические состояния вызываются различными причинами и их можно делить с различных точек зрения. В качестве примера различных вариантов классификации вначале приводим анатомическое разделение Гоффмана и Спиро (Hoffnian, Spiro): I. Нарушения, связанные с отводящей петлей: дсмпивг-синдром, маргинальная язва. II. Нарушения, связанные с приводящей петлей: острая закупорка, хроническая закупорка, синдром слепой петли. Княаоеицкий (Knazovicky) на основе предложения Боллера (Boiler) приводит патогенети­ческое разделение: I. Состояния без доказательных анатомических изменений: расстройства вследствие малого желудка, вследствие недостатка кислоты, вследствие стремительного опорожнения, вследствие накопления газов в желудке и в кишечнике, вследствие наполнения приводящей петли, вследствие демпинг-синдрома, вследствие поздней гипогликемии, вслед­ствие нарушений метаболизма, вследствие анемии, аллергии, аэрофагии и вследствие невроти­ческой рвоты. II. Состояния с патологическим субстратом: послеоперационный гастрит, анастомозит, операционные артефакты, еюнит, энтероколит, еюнальная язва, еюноколический свищ, рак культи. Фрич (Fric), используя предложения Уэллса (Wells) и Уаллбурна (Wollbourn), приводит смешанные критерии: I. Состояния без выявленных органических данных: 1. ранний пост-прандиальный синдром: демпинг-синдром отводящей петли, постпрандиальный понос, стаз в приводящей петле и регургитация желчи, рсфлюкс из приводящей петли; 2. поздний пост­прандиальный (гипогликемпческий) синдром; Read the rest of this entry »

1. Больному не рассказали о периодическом течении язвенной болезни и о необходимости соблюдения режима.

2. Больной с обострением лечится амбулаторно, не прерывая работы (напри­мер, инъекциями), в то время как он должен избегать всякой психической и физической нагрузки.

3. Рекомендуют оперировать «язву, не поддающуюся лечению», не произведя тщательного анализа, который мог бы указать на другую этиологию длитель­ных неприятных ощущений.

4. Рекомендуют неотложную операцию больному с запаздывающим опорож­нением желудка, хотя речь идет не об органическом стенозе, а о спазме и отеке привратника, которые необходимо вначале ликвидировать консервативным лечением.

ОБЗОР

П оптическая язва, язвенная болезнь и ослож­нения

Типы:

1. пептическая язва: пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (буль-барная и постбульбарная), тощей кишки (послеоперационная);

2. язвенная болезнь. Патогенез язвы: переваривание слизистой в результате повышенной активности желудочного сока или в результате пониженной устойчивости ткани.

Этиология язвенной болезни: нарушение нервной регуляции, вероятно, у предрасположенных лиц.

Симптомы:

1. боль: характер давления, судорожный, жгучий, локализация: в эпигастрии, иррадиация: в зависимости от возможного проникновения, ритм: ранний (язва желудка), поздний (язва двенадцатиперстной кишки), периодичность: с обострепиями (сезонная), зависимость: диета, антацидные препараты;

2. возможны: запор, диспепсия.

Read the rest of this entry »