При пальпаторном исследовании живота часто обнаруживают абвормальные данные ва толстей кишке, или уплотнение восходяшего или нисходящего отдела в виде чувствительного тяжа или расширение какого-нибудь отдела с урчащим содержимым. Копрологические данные различны и зависят от патофизиологического состояния толстой кишки: а) плотное, фрагментарное содержимое образуется при спастическом запоре в гипертоническо-гипокинетическом ди-стальнсм отделе толстой кишки; б) лентообразный или шнурообразный кал образуется в результате продвижения полусформленного содержимого по сокращенному участку без гаустрации; в) твердые бобы в жидком кале являются признаком ложного поноса при разжижении высушенного застойного кала вследствие гиперсекрепни воды в левей отделе толстой кишки; г) слизевидный стул или только слизевые слепки кишечника образуются в результате гипер-секреции слизи при мукозной колике; д) «пробкосбразный» стул, т. е. жидкий кал, который стремительно гыделяется вслед за первой плотной порцией, является проявлением поспешного опорожнения оральных частей толстой кишки; е) при функциональном поносе стул бывает постоянно жидким, кашицеобразным или водянистым и часто имеет характер бродильной дисмикробии (см. выше); ж) при воспалительной ирритации стул бывает типа поноса или ложного поноса, содержит слизь и белок. При исследовании per rectum область заднего прохода бывает спастически сжата и введение пальца болезненно. Прямая кишка также сжата, без содержимого. При ректоскопии слизистая прямой кишки и сигмовидной петли может быть нормальной, но часто находят признаки ирритации, т. е. покраснение, гиперемию, отечность слизистой с усиленным слоем слизи и с усиленным сосудистым рисунком. В более позднем периоде слизистая приобретает вид катарралъного проктита с выраженной гиперемией, набуханием и с выделением слизи. Read the rest of this entry »
По характеру кала выделяют 3 основные типа функциональной кишечкой диспепсии: раздраженная толстая кишка, спастический запор и функциональный понос. Раздраженная толстая кишка (старое название: спастический колит, мукозный колмт) в литературе рассматривается как наиболее часто встречающееся заболевание в гастроэнтерологической практике. Речь идет о нервномышечном нарушении толстого и, повидимому, тонкого кишечника. (Поэтому название «раздраженный кишечник» было более верным). К этому присоединяются изменения кишечного химизма и гиперселекция слизи. Нарушенге моторики при раздраженной толстой кишке проявляется особой комбинацией дискинезии и гиперкинезии. Дискинезия проявляется болями в животе типа кишечной колики. Больные описывают ее как «судороги, рези, колотье., вздутие, ветры» и др. После периода дискинезии наступает гипер-кинезия, при которой кишечник опорожняется и коликообразные боли прекращаются , Стул почти всегда является предметом жалоб, но больные по-разному описывают его изменения: как понос, как запор или как меняющийся, чередующийся стул. При более подробном расспросе устанавливают, что нарушения дефекации не вмещаются ни в понятие запор, ни в понятие понос, характерным является в этом случае позывы и неотложность дефекации. Симптомы раздраженной толстой кишки разнообразны: наиболее характерными являются приступообразные симптомы раздражения толстого кишечника, давшие название этому синдрому У некоторых лиц они появляются только периодически, интермиттентно, у других ежедневно, ритмично, многие больные страдают кроме того еще постоянными расстройствами:
Расстройства моторной и выделительной функции кишечника влекут за собой изменения кишечной среды, а тем самым и изменения кишечной флоры. Следовательно, дисбактерия при функциональных нарушениях является вторичным явлением, а не каузальным, в отличие от нарушений, развивающихся после применения антибиотиков. Дисбактерия обусловливает дисмикробию, т. е. абнормальное брожение и гниение, что характерным образом изменяет вид и состав кала. Бродильная и гнилостная дисмикробия в таком случае является признаком кишечной диспепсии, является лабораторной находкой, а не клиническим диагнозом. При повышенном брожении кал, как правило, бывает кашицеобразный, жидкий, редко как бы оформлен, распадается; пенистый, растрескавшийся или пористый, светлой окраски, с кислым запахом, вызывает жжение в заднем проходе. При брожении образуются органические кислоты, раздражающие слизистую и вызывающие дискинезию, и углекислый газ, обуловливающий метеоризм кишечника, вздутие и флатулонцию. Раздраженная слизистая выделяет слизь, белок которой вызывает усиленное гниение; таким путем образуются другие газы - мотан, сероводород и метилморкаптан, которые также усиливают метеоризм и флатуленцию, которая будет более неприятной потому, что в отличие от углекислого газа эти газы имеют фекальный запах. Гнилостная дисмикробия в чистой форме нс встречается при функциональных расстройствах (она характерна для карциномы кишечника или для язвенного колита, где субстратом для гниения является распадающаяся ткань, кровь или воспалительный экссудат). При функциональных расстройствах усиленное гниение встречается, главным образом, там, где возникает вторичный катаральный энтероколит и сочетается одновременно с увеличенным брожением. Пищевые белки лишь в исключительных случаях вызывают гнилостную дисмикробию, главным образом, при избыточном перекармливании мясом или при панкреатогенной креаторее.
В отличие от синдромов расстройства резорбции, при которых нарушена резорбционная функция, при функциональных кишечных диспепсиях страдают главным образом три другие функции: моторика, секреция и кишечный химизм. Эти три процесса зависят друг от друга и бывают нарушены вместе, но в разной степени. Из этого вытекают симптоматические различия, позволяющие разделить эти состояния на несколько клинических типов. Нарушение двигательной функции зависит как от изменений тонуса, так и от изменений кинезии (перемещения); особенно типичным симптомом функционального нарушения является дискинезия. Клинически характерным следствием нарушения моторики бывает изменение стула, особенно для больных, которые в зависимости от типа этого изменения обычно обозначают свое заболевание как запор или как понос. Но в основе функциональных отклонений лежит тот факт, что их характер и совокупность часто изменяется, и поэтому классификация, проведенная только па основании этого признака, не является ни постоянной, ни последовательной. Нарушение секреции касается, с одной стороны, воды, с другой - слизи. Секреция воды в толстую кишку является частой причиной поноса, особенно приступообразного. Read the rest of this entry »
Это название заменяет прежние названия «хронический энтерит и хронический колит», применявшихся в качестве клинического диагноза. Причина такого терминологического изменения заключается в том, что развитие неприятных ощущений в настоящее время приписывают нарушениям функции. а не медленно текущему воспалению слизистой. Следовательно, здесь имеет место такая же ситуация, как при функциональной желудочной диспепсии, заменившей клинический диагноз хронического гастрита.
Примерно половина больных перенесла в детстве целиакию; после 5-летнего возраста симптомы исчезают и появляются вновь после 25 лет. Полагают, что у лиц с болезнью якобы начавшейся во взрослом состоянии, первые симптомы были пропущены в детстве. Первым бросающимся в глаза симптомом является понос; в течение ряда лет он может быть интермиттирующим, позднее - постоянным. Как уже было сказано, вид кала не всегда бывает типичным; у некоторых больных не отмечается выраженного поноса, и даже может быть запор. Отмечается выраженный метеоризм и флатуленция вонючими газами. Аппетит бывает хорошим, иногда повышенным и в период похудания. Потеря веса бывает заметной и прогрессирующей. Типична жалоба на слабость, которая частично обусловлена гипокалиемией, отчасти имеет невыясненную этиологию, поскольку может сохраняться и после коррегирования всех видов недостаточности.7 Глоссит и афтозный стоматит встречаются примерно у трети больных, т. е. менее часто, чем при тропическом варианте. Иногда бывают поражены и другие слизистые, главным образом, в местах перехода слизистой в кожу: ангулярный стоматит, перианальнью и Бульварные экскориации, дис-фагия. Флюссер и сотр. (Flusser) описал невоспалительпую гиперплазию слюнных желез и считает ее компенсаторным механизмом при недостаточности витаминов и гормонов. Гипокальциемия проявляется тетанией или остеомаляцией. Гипокалиемия бывает выражена и в случаях, не сопровождающихся поносами; суточные потери калия поставляют 5-7-10 г. Это обусловливает развитие слабости, апатии, гипотонии и атонии гладкой мускулатуры. Раньше это была обычная причина смерти в состоянии комы. Кровоточивость обусловлена недостатком аскорбиновой кислоты и филохинона. Малокровие всегда бывает выражено и относится преимущественно к макроцитарному типу (в отличие от детской целиакии, при которой анемия бывает микроцитарной). Среди других симптомов иногда отмечают кожные пигментации, припоминающие Аддисонову болезнь, экзантемы на конечностях, пальцы в виде барабанных палочек и субфебрильность и лихорадку постоянного типа в период обострения.
При подозрении на расстройство резорбции вначале необходимо выявить стеаторего. Подозрительным является количество кала свыше 400 г в сутки и макроскопическое обнаруэдэние жира. Достоверным является однако только химическое или радиоизотопное исследование. При ряде стеаторей диагноз вытекает уже из анамнеза или на основании основного заболевания (резекция тонкого кишечника, опухоль поджелудочной железы, желтуха); при других необходимо провести дифференциальный диагноз на основе следующих исследований:
1. рентгенологическое исследование брюшной полости - нативньш снимок для выявления кальцификаций поджелудочной железы,
2. рентгенологическое исследование пищеварительного аппарата или ирриго-скопия для выявления нормальной кишечной проходимости, для исключения стриктур, свищей и слепых петель.
3. рентгенологическое исследование тонкого кишечника с помощью нефлоку-лирующего вещества для выявления патологической картины,
4. картина крови и протеинограмма,
5. различные резорбционные пробы на толерантность,
6. исследование меченым триолеином и олеиновой кислотой,
7. исследование панкреатической секреции,
8. определение азота в кале,
9. биопсия тонкого кишечника,
Под расстройством резорбции понимают нарушение всасывания питательных веществ и их абнормальные потери с калсм, что ведет к похуданию и к различным проявлениям ьедостаточности. однем из наиболее заметных признаков синдромов расстройства резорбции является страторея, т. е. абнормальное количестве жира в кале. Термин стеаторея или синдром стеатореи иногда применяют также как синдром расстройства резорбции, но более правильно использовать его только для указанного симптома. В норме в кале определяют менее 3 г общего жира в сутки при химическом методе (Ван-де Камер), или менее 3% при применении изотоповых методов. Берется среднее значение величин по крайней мере за 3 дня, если дефекация бывает хотя бы 1 рая в сутки; при запоре период исследования необходимо соответственно продлить. Эти величины практически не зависят от диеты, если она не превышает крайних границ нормы. Поэтому не имеет смысла определять коэффициент абсорбции методом баланса, а достаточно определить абсолютное количество жира в кале. О стсаторее говорят в том случае, если суточная средняя величина будет больше 5 г (или 5%); величины 3-5 г являются крайними. Если величины превышают 10 г, то это выраженная стоаторея, при спру величины достигают 30-50 г и более. Исследуемый должен употреблять по крайней мере 50-100 г жиров в сутки. Вид кала при повышенном содержании жира не обязательно бывает характерным и нельзя на него полагаться; стеаторея может быть даже при запоре. Но в типичных случаях стул бывает обильным (400-1000 г в сутки), жидким, светлой окраски, жирным, прокисшгм, с острым кислым запахом. Он содержит жир как в форме три-глицерндов, так и высших и низших жирных кислот, а также в форме мыл. Раньше относительному содержанию отдельных компонентов придавали значение для выяснения патогенеза, особенно в таком смысле, что повышенное содержание нейтральных жиров должно было свидетельствовать о нарушении липолиза, превалирование жирных кислот - о нарушении резорбции; но в настоящее время известно, что под влиянием бактериальных липаз в толстом кишечнике различия стираются и эти критерии, следовательно, являются ненадежными. Read the rest of this entry »
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Не удивительно, что при столь выраженной моторной реактивности толстой кишки, анамнез занимает ведущее место в диагностике ее заболеваний. В действительности при самом частом заболевании - раздраженной толстой кишке - диагноз опирается преимущество на анамнез. Субъективные признаки расстройств толстого кишечника проявляются, во-первых, болями, во-вторых - различными симптомами кишечной диспепсии: ощущением полноты, урчанием и переливанием, метеоризмом, позывами на низ и нарушениями дефекации. Боль, также как и при других висцеральных заболеваниях, можно разделить на несколько видов:
1. Висцеральный синдром проявляется в виде так наз. кишечной колики, т. е. скручивающей боли в области пупка, распространяющейся по всему животу, с тошнотой и с ощущением неопределенности или с позывами на дефекацию.
2. Синдром перенесенной боли присоединяется в том случае, если какая-нибудь часть толстой кишки поражена более значительно: воспалением, закупоркой (т. е. дилатация над местом закупорки) и т. п.; боль здесь иррадирует в направлении пораженного участка и иногда даже в спину.
3. Соматический синдром, при процессе, проникающем к брюшине; проявляется местной болью с признаками раздражения брюшины.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Физическое исследование может обнаружить метеоризм, расширение или сужение некоторых отделов толстой кишки и болезненность их.
ДЕФЕКАЦИЯ
Дефекация- это сложный акт, в котором различают: 1. сигнальную фа, включающую факторы, подготавливающие дефекацию; 2.-ю– опорожнения, время которой содержимое выделяется. Обе фазы в сущности являются рефлекторными, но частично находятся под влиянием воли. Рефлекторная часть сигнальной фазы называется дефекационным рефлексом; состоит из условного и безусловного компонента. Фактором, вызывающим этот рефлекс, является внезапное увеличение давления в прямой кишке, которое возникает или вследствие наполнения прямой кишки содержимым или сокращения ее. Безусловным фактором является гастроколический рефлекс, т. е. еда. Условные факторы индивидуально различны и у здоровых людей обычно связаны с утренним туалетом. У детей дошкольного возраста преобладает безусловный механизм, у взрослых -условный механизм. Условный механизм позволяет приспособить дефекацию к условиям общественной жизни, но одновременно делает ее ранимой различными влияниями, воздействующими на нервную деятельность. Таким способом чаще всего образуется функциональный запор или понос. Воля в сигнальной фазе оказывает косвенное влияние либо в виде искусственной провокации с помощью слабительного, либо свечкой, либо в виде лечебного выработанного дефекационного рефлекса, при так паз. разработке дефекации. Фаза опорожнения обусловлена, с одной стороны, автономной деятельностью кишечной мускулатуры, с другой стороны - участием брюшного пресса (натуживанием). Решающим фактором в возникновении дсфекационного рефлекса является чувствительность прямой кишки к растяжению. Давление, необходимое для появления позыва на низ, зависит не только от величины содержимого, поступившего сюда из более высоких отделов толстой кишки, но также и от спокойного тонуса прямой кишки. Поэтому дефекационный импульс скорее всего появляется в период повышенной нервной возбудимости, напр., утром и при возбуждении. Эти сведения имеют значение для развития и лечения запора и поноса. Патологическое состояние, при котором притуплена чувствительность прямой кишки к растяжению, называют дисхезией; она является патофизиологической основой так наз. простого запора.